看中医 到五洲——深圳五洲医院欢迎您!
26719191

常见心律失常心电图诊断及处理

深圳五洲中医院 2019-02-16 15:57:21 咨询 预约

  心律失常可分为快慢(快>100次/分,慢<60次/分)型、上下(窦房结/心房/房室结/心室)型及宽窄(QRS波宽度)型。在第十一届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训会议上,北京大学航天临床医学院心脏中心的易忠教授做了题为“常见心律失常心电图诊断及处理”做了精彩报告,主要对快速性心律失常与缓慢型心律失常进行了讲解。

常见心律失常心电图诊断及处理

  窦性心动过速

  窦性心动过速在临床上非常普遍,鉴别要点是判断Ⅱ、Ⅲ、aVR导联是否符合窦性心律特征,同时心率为100~160次/分。在解读这类心电图时应注意患者心动过速的原因,很多情况下是生理反射性或代偿性表现,如紧张、运动、疼痛、感染、发热、血容量不足、贫血等,服用β受体激动剂、甲亢及不良窦速者也会出现此类心电图。在会诊心率突增患者时还需注意其有无心肌缺血、缺氧、心功能不全及合并肺梗等情况,因为肺梗患者可能因缺氧而出现代偿性心率加快。

  生理性心动过速患者无需特殊治疗,代偿性患者也无需特殊治疗,但应针对原发病进行治疗。心功能较差患者的心排出量依赖于快速心率,降至正常心率可能是有害的,因而需要心功能改善治疗。亚健康人群运动较少,也可能出现心率过快;不良窦性心动过速者多采用β受体阻滞剂治疗,国外患者采用消融治疗,但存在消融不足(心动过速易复发)或过度(引起窦性心动过缓)的风险。

  阵发性室上速

  阵发性室上速是一类以房室结为依赖、以折返为机制的疾病,临床最常见房室结折返性心动过速(AVNRT)与房室折返型心动过速。解读心电图时应注意将心动过速与窦性心律心电图进行比较,通过心电图判断其机制,例如AVNRT心电图V1导联中的R’波(P波),消融房室结慢径的成功率在98%以上。房室折返性心动过速患者发作时的心电图中可能出现倒置P波,但这类患者通常(95%以上)不存在心肌缺血,心肌缺血患者的ST段压低常伴有ST段延长,并伴有糖尿病、高血压及典型胸痛等风险因素,而房室折返性心动过速的ST往往较短,常采用房室旁道消融治疗,成功率在98%以上。

  急诊室治疗阵发性室上速患者时采用ATP(半衰期7~10 s)治疗,一般使用弹丸式注射,但应注意用药剂量,避免患者用药后出现心脏停跳,推荐0.2 mg/kg。ATP的优势在于起效快,而且不影响后续的射频消融,对无法使用ATP的患者可进行食道调搏治疗,射频消融仍作为根治此类患者的疗法。

  房速

  临床上的房速患者很常见,但也容易被忽视,例如源于窦房结附近的房速心电图与窦性心动过速差异并不明显,房速的反复发生会引起心脏扩大和心衰,尤其需要考虑年轻的心衰患者是否存在房速。房速折返发生于心房内,并不依赖房室结,此类患者也多以射频消融作为根治手段。

  房扑

  房扑患者的心电图呈典型的锯齿样改变,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联的QRS波电压相对较低,锯齿波明显。典型右房逆钟向房扑的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为负向波,V1导联为正向波。房扑折返频率一般为300次/分,因此心率为150次/分。若患者F波不清而心率在150次/分左右时应考虑是否存在房扑,可根据QRS波内有无隐藏F波进行判断。频率较慢的房扑患者在进行射频消融或转复时易出现房室传导阻滞,此时应提前告知患者可能需要植入起搏器。房扑与房颤的长期发病均可导致心脏扩大、血栓风险增加,因此需尽量控制这类患者的窦律与心室率。

  伊布利特恢复房扑的成功率在60%以上,但该药会引起尖端扭转性室速,用药前应注意患者有无低钾低镁等情况。若无伊布利特,可选择可达龙与心律平。控制心室率时应选择Ⅰ类抗心律失常药物,同时进行华法林抗凝,此外还可选择食道调搏超速终止(高于心房率120~130%)与直流电同步电复律,复律前应确定患者体内不存在血栓。三尖瓣峡部消融对房扑治疗的成功率在98%以上。

  房颤

  普通房颤患者比较容易识别,而少数房颤患者的心电图与窦速或房速相似,例如R-R间不规则,频率较快时规整,较慢时则不规整,应与窦速区别;还有F波不明显的房颤,转复及射频消融对其治疗效果均不佳,因为患者心房肌已经发生纤维化。房颤负荷是指总记录时间内房颤发生的累计时间,动态心电图有助判断患者房颤发生的时间及类型。有患者心电图V1导联中T波尖而直立,多为肺静脉起源,频率很快,无法下传心室,表现为波浪形,建议首选房颤消融治疗。

  房颤治疗“三快”

  恢复窦性心律常用药物为可达龙,消融术后的房颤可用伊布利特。射频消融治疗的成功率很高,关键在于选择合适的患者,推荐阵发性房颤或源于肺静脉的房颤且左房前后径42 mm以内的患者选择消融治疗,与年龄无关。冷冻球囊消融、起搏治疗、外科消融等也有一定治疗效果。若患者窦律无法恢复,则应控制心室率。心率过快可选择β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂,药物治疗不理想者可进行消融加起搏器治疗,心率过慢者需植入起搏器。房颤患者还需通过华法林、达比加群(非瓣膜性房颤)、左心耳封堵术(同时存在血栓、出血风险者)治疗降低卒中风险。

  在房颤起搏治疗中,阵发性房颤患者选择双腔起搏,房颤伴长间歇患者选择单腔起搏,而且肺静脉隔离也能起到很好的房颤治疗效果。

  室早/室速

  医生在识别室早患者时应注意患者是否存在心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、QT间期延长、室早具有50%~70%的自然变异率、患者有无特殊部位室早、室速及室早/室速引发的心动过速心肌病等情况。CAST研究表明过度室早治疗会增加患者死亡率,目前多主张对特发室早进行射频消融治疗。