一：室性心律失常

　　室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。

　　2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。

　　3：病因：可见于正常人。

　　烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。

　　洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。

　　各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。

　　麻醉、手术、假腱索。

　　4：机理;上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。

　　5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、长间歇。

　　6：ECG定位：左室室早：V1qR V6rS

　　右室室早：V1 rS V6 qR

　　7;室早的临床意义：下列情况应重视

　　a: 有器质性心脏病基础：CHD AMI 心肌病、瓣膜病。

　　b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。

　　C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。

　　d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。

　　8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。

　　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率

　　快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。

　　③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。

　　⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早(LVEF40%~50%)治原病

　　、不治室早。症状明显倍他乐克。

　　②伴较重心功能不全的室早(LVEF<40%)：尤其成对

　　成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。

　　③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。

　　④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。

　　(二)：室性心动过速：

　　1：定义：一串5~6个室早或更多。

　　2：病因：常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病二尖瓣脱垂瓣膜病。

　　其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。

　　偶见于无器质性心脏病者。

　　3：病机;心室内激动的折返

　　自律性增强

　　4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。

　　⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。

　　预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。

　　反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。

　　病机：可能属非折返所至。

　　病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。

　　治疗：镇静、休息、β(-)、慢心律。

　　②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。

　　病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。

　　病因：不明。

　　右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.

　　间隔部：I导呈低幅多相。

　　游离壁：I导呈R.。

　　。 左室流出道室速：пщ avF呈R

　　胸导呈RBBB。

　　左室特发性室速：左后分支区域最多见。

　　RBBB+左前分支阻滞。

　　QRS0.11-0.14”

　　电轴左偏或极度右偏。

　　治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。

　　药物难以控制复发，则射频消融。

　　支折反或并行心律性室速：

　　病机：束支折性：束支间大折返。

　　并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞

　　治疗：无症状，不治疗。

　　有症状，心律平、胺碘酮。

　　束支折返：可消融右束支根治。

　　④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。

　　治疗：良性，治原发病。

　　具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。

　　发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、

　　药物中毒。

　　病机：心室的局部折返。

　　特点：反复发作，心率160-200bpm

　　QRS0.12-0.14”.。

　　治疗：缺血引起的：利多卡因。

　　药物中毒：停药，利多卡因。

　　血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。

　　反复发作者：ICD、射频消融。

　　双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。

　　表现为两种电轴相反的QRS波群。

　　治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。

　　恶性单形性室速： p>230bpm血压下降休克左心衰

　　无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起

　　室颤。

　　治疗：立即同步直流电复律。

　　药物不能防止复发者：ICD

　　除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常

　　药物，体力负荷过重。

　　⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常

　　持续10个以上，易发展成室颤。

　　伴Q-T间期延长(尖端扭转性室速)

　　a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主

　　神经不平衡、影响心室复极的药物。

　　病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发

　　活动、早后除极有关。

　　ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。

　　症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。

　　治疗：去除病因。

　　提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。

　　静脉补钾、镁。

　　持续发作者：直流电击终止。

　　禁用Ia IcЩ类，可试用Ib类。

　　b：先天性：病因：与遗传有关。

　　病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。

　　特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。

　　临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。

　　治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，

　　持续发作者：直流电击终止。

　　药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD

　　Q-T间期正常：

　　A：病因：多见于冠心病。

　　病机：折返。

　　ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。

　　治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。

　　起搏无效，异丙肾使病情加重恶化

　　室速灶或室壁瘤切除。

　　射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。

　　B：伴发极短的联律间期：

　　病机：触发活动(早后除极)有关。

　　特点：无器质心证据，室早联律间期极短(280-320ms)。

　　基础心律时QT、T或U波正常。

　　临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。

　　治疗：异搏定有效，余无效。

　　二：室上性快速心律失常：

　　(一)：窦速：指成人心率>100bpm/min。

　　病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。

　　分类：1;不适当窦速。

　　2：窦房结折返性心动过速。

　　治疗：1;口服或静脉β受体阻滞剂

　　2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。

　　(二)：房早：期前发生的P波(可直立或倒置)，P-R>0.12” P 与窦P稍不同。

　　交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内之后R-P〈0.20秒，或无P波。

　　病因：同室早。

　　治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。

　　病因治疗为主。

　　(三)：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。

　　1：阵发性室上性心动过速：

　　(1)：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT(AP位于房间隔后下、CS口附近)。

　　病机：AV之间有旁道。

　　ECG：RP>70ms RP

　　治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。

　　宽QRS心律平、、胺碘酮。

　　③非药物治疗：兴奋迷走神经;同步直流电复律(50-100J);食道调搏。

　　④射频消融根治：适应症;AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死;发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。

　　(2)：AVNRT 病因：先天性

　　病机：AVN内快慢通道。

　　ECG：RP<70ms

　　治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。

　　②非药物治疗：兴奋迷走;同步直流电复律(50-100J)，食道调搏。

　　③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。

　　(3)：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发

　　性房速。

　　病机：折返性、自律性

　　ECG：P波稍有不同。

　　、 治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β(-)剂、胺碘酮、地高辛。

　　非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。

　　2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速

　　病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。

　　病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。

　　治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β(-)剂。

　　3;紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。

　　特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-500bpm。

　　治疗：治病因，恢复窦律。

　　(四)：房颤

　　1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，

　　心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。

　　高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。

　　肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。

　　瓣膜病。

　　非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕;CHF及扩心病引起的扩张;高心病及HCM引起的心肌肥厚;冠心病引起的缺血;

　　甲亢、饮酒、胆囊疾病。

　　2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。

　　局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位(局灶)，局灶发放快速激动触发房颤发作(局灶触发及局灶驱动)。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。

　　3：分类：阵发性房颤：可自行终止，持续几分钟-几天。

　　持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。

　　永久性房颤：房颤不能终止(几周-几年)。

　　4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。

　　(1) 阵发性房颤分类方法 处理

　　I型 首次症状发作房颤 不需要预防治疗，病因治疗。

　　自行终止

　　药物转复或电转复。

　　ц型反复发作、未用抗心律失常药物。

　　a)无症状，血栓机会少。 抗心律失常药物预防发作未确定。

　　b)每三个月有症状性房颤 发作时对症处理，转复即可。

　　发作<一次。

　　c) 每三个月有症状性房颤 用心律平、胺碘酮、索他洛尔、

　　发作>一次。 β(-)剂豫防发作。

　　ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。

　　a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。

　　b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、

　　发作<一次.。 索他洛尔、β(-)剂豫防发作。

　　c) 每三个月有症状性房颤 治疗正在研究中，药物控制心室

　　发作>一次。 率，房室结改良，起搏器安装。

　　射频消融成功率70-80%。

　　注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。

　　b;房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复;药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。

　　C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。

　　(2)：持续性房颤：

　　复律：适应症;食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。

　　左心房内径<50mm。

　　心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后

　　复律。

　　无风湿，无感染。

　　复律当日无低血钾，无酸中毒。

　　房颤病程<1年。

　　产妇生产后半年以上。

　　急性左心衰竭好转后3个月以上。

　　二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。

　　禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。

　　治疗方法：同步直流电复律。

　　药物复律：心律平450-600mgpo。禁用于>75岁、CHF、

　　UAP、MI(6个月内)、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。

　　胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g

　　门诊者0.6-0.8/d总量达10g

　　0.2-0.4/d维持。

　　静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g

　　射频消融：成功率50%。

　　(3)永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。

　　治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。

　　洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。

　　抗凝治疗;①血栓栓塞的危险因素分层

　　高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、

　　左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜

　　或置换人工病瓣膜。

　　中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、

　　低危：无以上情况、<65岁者。

　　②欧美国家关于非瓣膜性房颤(NVAF)抗血栓建议

　　危险分层 60岁以下 60-74岁 75岁以下

　　无危险因素 不用或肠溶 肠溶 华法林(INR1.6-2.5)

　　有危险因素 华法林 华法林 华法林

　　(INR2-3) (INR2-3) (INR2-30)

　　射频消融：成功率50%。

　　现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。

　　(五)：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分，ⅡⅢ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。

　　Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，ⅡⅢ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。

　　2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。

　　Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。

　　三：缓慢性心律失常的治疗策略：

　　(一)SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min;

　　②二度二型窦房阻滞

　　③窦性停搏>3.0”

　　④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。

　　符合上述之一既可确诊。

　　2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min

　　②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。

　　③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。

　　④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。

　　符合上述之一为可疑。

　　3;病因：①各种器质性心脏病。

　　②迷走神经张力过高(功能性病窦)。

　　③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。

　　④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致(药物 性病窦)。

　　4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。

　　心脏：心衰、心绞痛。

　　全身：乏力。

　　4：窦房结功能的评价：

　　(1) Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。

　　(2)阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。

　　(3)食管调搏试验：

　　①窦房结恢复时间：

　　A：最长窦房结恢复时间(SNRT)>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。

　　B：校正的窦房结恢复时间(SNRTc)>525ms有较大的诊断意义。

　　C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的

　　SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。

　　D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。

　　②窦房传导时间(SACT)：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。

　　③固有心率的测定：先心得安5mg(0.1mg/kg)10min后阿托　　　　　　　　 品 品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高，可致功能性病窦。

　　(4)治疗：1：治疗原发病。

　　2：永久起搏器治疗：

　　类别 适应症

　　I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍(包括窦缓)。

　　Цa 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。

　　Цb 症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。

　　Ш 无症状。

　　注意：疑似SSS 药物性SSS 功能性SSS 变时功能不良伴症状

　　均为I类适应症。

　　变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄

　　运动后心率<80%运动后预测心率。

　　运动后心率<120bpm/min 不良

　　运动后心率<110bpm/min 明显不良

　　运动后心率<100bpm/min严重不良

　　Holter：

　　最高心率<100bpm/min变时功能不良

　　最高心率<90bpm/min明显不良

　　最高心率<80bpm/min严重不良

　　房室传导障碍：

　　1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。

　　缺血、炎症。

　　2：治疗：①治疗原发病。

　　②永久起搏器治疗。

　　类别 适应症

　　I类 有症状的度和Ⅲ度。

　　药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。

　　心室停搏>3s。

　　清醒时心率<40bpm/min。

　　射频、外科手术后Ⅲ度。

　　运动诱发的Ⅱ度和度。

　　神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。

　　快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。

　　Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。

　　Ⅱa 有症状的Ⅰ度。

　　Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄(Ⅱa)。.

　　无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞(Ⅱb)

　　无症状的Ⅲ度。

　　Ⅱb Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。

　　神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。

　　Ⅲ 无症状的Ⅰ度。

　　无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。

　　慢性双束支阻滞和三束支阻滞：

　　分类 适应症

　　Ⅰ 间歇性Ⅲ度AVB。

　　Ⅱ度Ⅱ型AVB。

　　交替出现的束支阻滞。

　　Ⅱa 当其他可能因素(特别是VT)被排除后不

　　能证明归因于AVB的晕厥。

　　无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显(≥100ms)。

　　偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。

　　Ⅱb 神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。

　　(四)：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：

　　类别 适应症

　　Ⅰ 持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴 双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。

　　短阵的高度(Ⅱ度或Ⅲ度)房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞。

　　持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB

　　Ⅱb 持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

　　内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

　　静脉用药适应症禁忌症用法观察副作用

　　心律平房速、房扑、房颤、室上速、

　　室扑、阵发性室上速。

　　Ⅱ~Ⅲ AVB、

　　严重的窦缓、

　　心源性休克、

　　妊娠、哺乳妇女禁用。

　　心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。心律平 70mg

　　缓慢静推5-10min

　　15min 可重复共3-次

　　有效后：

　　5%葡萄糖 300ml

　　心律平 140mg-280mg

　　1ml/ml静点(<350mg/24h) 数分钟起效

　　数分钟达峰

　　监测血压、心电图、心功能室内传导障碍、

　　负性肌力作用、

　　胺碘酮同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常

　　2：Ⅱ~Ⅲ AVB、

　　严重的窦缓、

　　心源性休克、

　　妊娠、哺乳妇女。生理盐水10ml

　　胺碘酮150mg

　　缓慢静推5-10min

　　15分钟后重复共3次

　　有效后：胺碘酮 0.2 3/日同时

　　1：0.9%氯化钠50ml

　　胺碘酮300

　　10ml/泵入5h(1mg/min)

　　2: 0.9%氯化钠50ml

　　胺碘酮300mg

　　10ml/h泵入1h后改为

　　5ml/h(0.5mg/min)

　　24h总量<2g.。 5分钟起效

　　1-2 h 达峰

　　监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。

　　<50次/min 应减量或停药

　　ATP 发性阵室上速 ATP10mg (原液) 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推

　　2min内无效后ATP20mg 2s内快速静推生理盐水10 ml快速静推即刻起效

　　10~20秒作用消失颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。

　　异搏定阵发性室上速心衰慎用。 5%葡萄糖10ml

　　异搏定5mg-10mg

　　缓慢静推5-10min

　　15分钟后可重复5mg 1分钟起效

　　10分钟达峰降低心肌收缩力。

　　利多卡因室速 5%葡萄糖10ml

　　利多卡因50~100mg

　　静推5min

　　5分钟后可重复3次(<300mg/1h)

　　有效后:5%葡萄糖500ml

　　利多卡因500mg-1000mg

　　1ml/分钟静点(1-4mg/min)20秒起效

　　维持时间20分钟语言不清

　　意识改变

　　肌肉抽动

　　眩晕及心动过缓。

　　西地兰 5%葡萄糖10 ml

　　西地兰0.4mg

　　缓慢静推5min

　　西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效

　　1-2 h达峰

　　阿托品 0.5-1mg快速静推可反复

　　总量<2.5mg

　　异丙肾上腺素

　　5%GS(0.9%NaCL)500ml

　　异丙肾上腺素1mg

　　1ug/min(10滴/min)开始静点