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各种心律失常的治疗对策

深圳五洲中医院 2019-02-16 15:53:56 咨询 预约

各种心律失常的治疗对策

  一:室性心律失常

  室早:1:定义:由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。

  2:ECG特点:提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。

  3:病因:可见于正常人。

  烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。

  洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。

  各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。

  麻醉、手术、假腱索。

  4:机理;上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。

  5:临床:心悸、头晕、心绞痛、低血压、长间歇。

  6:ECG定位:左室室早:V1qR V6rS

  右室室早:V1 rS V6 qR

  7;室早的临床意义:下列情况应重视

  a: 有器质性心脏病基础:CHD AMI 心肌病、瓣膜病。

  b: 心脏功能状态:心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。

  C: 临床症状:眩晕、黑朦、晕厥。

  d: ECG表现:多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。

  8:治疗:⑴无器质性心脏病的:①无症状、不治疗。

  ②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律,心率

  快、血压高者用倍他乐克,治疗终点为缓解症状。

  ③频发的室早二、三联律,症状严重,影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗,成功律低,并发症低。

  ⑵器质性心脏病室早:①伴轻度心功能不全的室早(LVEF40%~50%)治原病

  、不治室早。症状明显倍他乐克。

  ②伴较重心功能不全的室早(LVEF<40%):尤其成对

  成串,室早,胺碘酮0.2 3/日。

  ③AMI伴发的早期室早,用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早,可口服胺碘酮 0.2 3/日。

  ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早:首先治疗愿发病。

  (二):室性心动过速:

  1:定义:一串5~6个室早或更多。

  2:病因:常见于器质性心脏病:CHD AMI 心肌病二尖瓣脱垂瓣膜病。

  其他如:代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。

  偶见于无器质性心脏病者。

  3:病机;心室内激动的折返

  自律性增强

  4:心电图表现:室性逸搏心律20-40bpm, >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。

  ⑴单形性室速的治疗策略:QRS波群形态恒定。

  预后较好的单形性室速:无器质心,或有但心功能好。血压正常,VT无加。速倾向。

  反复单形性室速:持续数秒,多.呈LBBB 。

  病机:可能属非折返所至。

  病因:疲劳、失眠、情绪紧张引起。

  治疗:镇静、休息、β(-)、慢心律。

  ②特发性间形性室速:持续反复,好发年青人。

  病机:浦氏纤维网折返及触发活动有关。

  病因:不明。

  右室流出道室速:пщ a 胸导呈LBBB.

  间隔部:I导呈低幅多相。

  游离壁:I导呈R.。

  。 左室流出道室速:пщ avF呈R

  胸导呈RBBB。

  左室特发性室速:左后分支区域最多见。

  RBBB+左前分支阻滞。

  QRS0.11-0.14”

  电轴左偏或极度右偏。

  治疗:异搏定、心律平静注后,口服维持。

  药物难以控制复发,则射频消融。

  支折反或并行心律性室速:

  病机:束支折性:束支间大折返。

  并行心律性室速:心室内平行节律点并传出阻滞

  治疗:无症状,不治疗。

  有症状,心律平、胺碘酮。

  束支折返:可消融右束支根治。

  ④加速性室性自主心律:常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。

  治疗:良性,治原发病。

  具有潜在恶性的单形性室速:多有器质心,心功能不全,伴症状,血压降下。有恶化成Vf倾向。

  发性持续性室速:病因:AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、

  药物中毒。

  病机:心室的局部折返。

  特点:反复发作,心率160-200bpm

  QRS0.12-0.14”.。

  治疗:缺血引起的:利多卡因。

  药物中毒:停药,利多卡因。

  血压下降:电转复,胺碘酮防复。发。

  反复发作者:ICD、射频消融。

  双向性室速:常见于洋地黄中毒,低血钾。

  表现为两种电轴相反的QRS波群。

  治疗:停洋地黄,补钾镁、>120bpm用利多卡因。

  恶性单形性室速: p>230bpm血压下降休克左心衰

  无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起

  室颤。

  治疗:立即同步直流电复律。

  药物不能防止复发者:ICD

  除诱因:心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常

  药物,体力负荷过重。

  ⑵多形性室速的治疗策略:指室速伴连续变化的QRS波群形态,节律不规则,p>200bpm常

  持续10个以上,易发展成室颤。

  伴Q-T间期延长(尖端扭转性室速)

  a:获得性:病因:电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主

  神经不平衡、影响心室复极的药物。

  病机:心室复极障碍,引起多环路折返或不规则折返或触发

  活动、早后除极有关。

  ECG:长间歇,QT长 T U波增宽,早搏的短周期引起室速发作。

  症状:晕厥、阿—斯发作、猝死。

  治疗:去除病因。

  提高心率:阿托品、异丙肾、A V起搏。

  静脉补钾、镁。

  持续发作者:直流电击终止。

  禁用Ia IcЩ类,可试用Ib类。

  b:先天性:病因:与遗传有关。

  病机:心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。

  特点:儿茶酚胺依赖性,情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。

  临床:反复晕厥,猝死。儿童、少年为多,随年龄增长发病减少。

  治疗:β受体阻滞剂首选,阿托品或A V起搏治疗,

  持续发作者:直流电击终止。

  药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD

  Q-T间期正常:

  A:病因:多见于冠心病。

  病机:折返。

  ECG:呈多形性,基础心律时QT、T或U波正常。

  治疗:利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。

  起搏无效,异丙肾使病情加重恶化

  室速灶或室壁瘤切除。

  射频消融正在探索中,成功率低,复发率高。

  B:伴发极短的联律间期:

  病机:触发活动(早后除极)有关。

  特点:无器质心证据,室早联律间期极短(280-320ms)。

  基础心律时QT、T或U波正常。

  临床:反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。

  治疗:异搏定有效,余无效。

  二:室上性快速心律失常:

  (一):窦速:指成人心率>100bpm/min。

  病机:窦房结本身结构异常或电活动异常所致。

  分类:1;不适当窦速。

  2:窦房结折返性心动过速。

  治疗:1;口服或静脉β受体阻滞剂

  2:不能用β受体阻滞剂时,用异搏定或合心爽。

  (二):房早:期前发生的P波(可直立或倒置),P-R>0.12” P 与窦P稍不同。

  交界区早搏:期前发生的P波,在QRS波之前-R<0.12” 之内之后R-P〈0.20秒,或无P波。

  病因:同室早。

  治疗:有明显症状或触发室上速、房颤时,用镇静药、倍他乐克治疗。

  病因治疗为主。

  (三):室上性心动过速:窄QRS波群,150-250bpm。

  1:阵发性室上性心动过速:

  (1):AVRT:病因:先天性。特殊的PJRT(AP位于房间隔后下、CS口附近)。

  病机:AV之间有旁道。

  ECG:RP>70ms RP

  治疗:①药物治疗:窄QRS:药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。

  宽QRS心律平、、胺碘酮。

  ③非药物治疗:兴奋迷走神经;同步直流电复律(50-100J);食道调搏。

  ④射频消融根治:适应症;AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死;发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。

  (2):AVNRT 病因:先天性

  病机:AVN内快慢通道。

  ECG:RP<70ms

  治疗:①药物治疗:异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。

  ②非药物治疗:兴奋迷走;同步直流电复律(50-100J),食道调搏。

  ③射频消融治疗:适应症:发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。

  (3):AT:。病因:由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发

  性房速。

  病机:折返性、自律性

  ECG:P波稍有不同。

  、 治疗:性房速:转复:心律平。控制心室率:异搏定、β(-)剂、胺碘酮、地高辛。

  非药物治疗:特发性房速性房速效过差,首选射频消融治疗。

  2:非阵发性交界区心动过速(NPJT):即加速性交界区心动过速

  病因:洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。

  病机:自律性增强,迟发后除极所至触发活动。

  治疗:针对病因治疗如:洋地黄中毒者,停药,不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β(-)剂。

  3;紊乱性AT:病因:围生期、老年人慢性肺病。

  特点:P波的形态多变,电轴多变,PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-500bpm。

  治疗:治病因,恢复窦律。

  (四):房颤

  1:病因:①心房的退行行变:30岁以后开始,心房纤维化每年增加5%,

  心房的异位兴奋灶,折返产生房颤。

  高血压,心房压力增加,异位电活动增加,引起房颤。

  肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。

  瓣膜病。

  非瓣膜病如:心脏手术后的瘢痕;CHF及扩心病引起的扩张;高心病及HCM引起的心肌肥厚;冠心病引起的缺血;

  甲亢、饮酒、胆囊疾病。

  2 病机:包括局灶发生机制和主导转子机制。

  局灶发生机制:指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位(局灶),局灶发放快速激动触发房颤发作(局灶触发及局灶驱动)。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。

  3:分类:阵发性房颤:可自行终止,持续几分钟-几天。

  持续性房颤:不能自行终止,可干预终止。包括房颤持续时间短,病人不能耐受终止者。

  永久性房颤:房颤不能终止(几周-几年)。

  4:治疗:首先治疗原发病,其此使对心律失常治疗。

  (1) 阵发性房颤分类方法 处理

  I型 首次症状发作房颤 不需要预防治疗,病因治疗。

  自行终止

  药物转复或电转复。

  ц型反复发作、未用抗心律失常药物。

  a)无症状,血栓机会少。 抗心律失常药物预防发作未确定。

  b)每三个月有症状性房颤 发作时对症处理,转复即可。

  发作<一次。

  c) 每三个月有症状性房颤 用心律平、胺碘酮、索他洛尔、

  发作>一次。 β(-)剂豫防发作。

  ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。

  a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。

  b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、

  发作<一次.。 索他洛尔、β(-)剂豫防发作。

  c) 每三个月有症状性房颤 治疗正在研究中,药物控制心室

  发作>一次。 率,房室结改良,起搏器安装。

  射频消融成功率70-80%。

  注:a:快慢综合征:药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。

  b;房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因,仍不转复者药物转复;药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。

  C:AP前传引起及HCM房颤,血压不稳,立即电复律。

  (2):持续性房颤:

  复律:适应症;食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者,前3W后4W抗凝治疗)。

  左心房内径<50mm。

  心功能I-II级,因房颤心功能恶化,控制心率,心功能好后

  复律。

  无风湿,无感染。

  复律当日无低血钾,无酸中毒。

  房颤病程<1年。

  产妇生产后半年以上。

  急性左心衰竭好转后3个月以上。

  二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。

  禁忌症:新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。

  治疗方法:同步直流电复律。

  药物复律:心律平450-600mgpo。禁用于>75岁、CHF、

  UAP、MI(6个月内)、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。

  胺碘酮:口服:住院者1.2-1.8/d,总量达10g

  门诊者0.6-0.8/d总量达10g

  0.2-0.4/d维持。

  静脉:5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g

  射频消融:成功率50%。

  (3)永久性房颤:不能转复的或>1年的房颤。

  治疗:控制心室率:静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。

  洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。

  抗凝治疗;①血栓栓塞的危险因素分层

  高危:有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、

  左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜

  或置换人工病瓣膜。

  中危:DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、

  低危:无以上情况、<65岁者。

  ②欧美国家关于非瓣膜性房颤(NVAF)抗血栓建议

  危险分层 60岁以下 60-74岁 75岁以下

  无危险因素 不用或肠溶 肠溶 华法林(INR1.6-2.5)

  有危险因素 华法林 华法林 华法林

  (INR2-3) (INR2-3) (INR2-30)

  射频消融:成功率50%。

  现有治疗手段情况下,AFFIRM试验结果,控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。

  (五):房扑:1:分型:Ⅰ型房扑:心房率240-340次/分,ⅡⅢ aVF F波倒置 V1F波直立,ESP可诱发和终止,折返环位于右心房。

  Ⅱ型房扑:心房率340-430次/分,ⅡⅢ aVF F波向上,F波不典型,ESP不发和终止,Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间,称为不纯房扑。

  2:治疗:Ⅰ型房扑:首选射频消融,成功率83%-96%,药物治疗同房颤。

  Ⅱ型房扑:药物治疗同房颤。

  三:缓慢性心律失常的治疗策略:

  (一)SSS:1定义:①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min;

  ②二度二型窦房阻滞

  ③窦性停搏>3.0”

  ④窦缓伴房扑、房颤、室上速,发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。

  符合上述之一既可确诊。

  2:可疑病窦:①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min

  ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。

  ③间歇或持续二度一型窦房阻滞,结性逸搏心律。

  ④显著的窦性心律失常,RR间期多次超过2秒。

  符合上述之一为可疑。

  3;病因:①各种器质性心脏病。

  ②迷走神经张力过高(功能性病窦)。

  ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞,结性逸搏≤35 bpm/min,为双结病变。

  ④心外疾病所致:如颈动脉窦高敏征、各种药物所致(药物 性病窦)。

  4:临床表现:脑:头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。

  心脏:心衰、心绞痛。

  全身:乏力。

  4:窦房结功能的评价:

  (1) Holter:心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。

  (2)阿托品试验:阿托品2mg静注,20min内心率<90bpm/min为阳性,判断为非迷走神经高敏最有意义。

  (3)食管调搏试验:

  ①窦房结恢复时间:

  A:最长窦房结恢复时间(SNRT)>1500ms为阳性,>2000ms可诊断。

  B:校正的窦房结恢复时间(SNRTc)>525ms有较大的诊断意义。

  C:SNRT正常,但随后的PP间期明显延长称继发性的

  SNRT延长,是窦房阻滞的表现,属诊断病窦的阳性标准。

  D:调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。

  ②窦房传导时间(SACT):正常值<120ms ,>200ms为显著延长,诊断的敏感性只占50%。

  ③固有心率的测定:先心得安5mg(0.1mg/kg)10min后阿托         品 品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率,有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高,可致功能性病窦。

  (4)治疗:1:治疗原发病。

  2:永久起搏器治疗:

  类别 适应症

  I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍(包括窦缓)。

  Цa 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。

  Цb 症状轻微,清醒时心率<40bpm/min。

  Ш 无症状。

  注意:疑似SSS 药物性SSS 功能性SSS 变时功能不良伴症状

  均为I类适应症。

  变时功能不良的诊断:运动后预测心率=220-年龄

  运动后心率<80%运动后预测心率。

  运动后心率<120bpm/min 不良

  运动后心率<110bpm/min 明显不良

  运动后心率<100bpm/min严重不良

  Holter:

  最高心率<100bpm/min变时功能不良

  最高心率<90bpm/min明显不良

  最高心率<80bpm/min严重不良

  房室传导障碍:

  1:病因:传导系统特发性纤维化为最常见病因。

  缺血、炎症。

  2:治疗:①治疗原发病。

  ②永久起搏器治疗。

  类别 适应症

  I类 有症状的度和Ⅲ度。

  药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。

  心室停搏>3s。

  清醒时心率<40bpm/min。

  射频、外科手术后Ⅲ度。

  运动诱发的Ⅱ度和度。

  神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。

  快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。

  Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波宽。

  Ⅱa 有症状的Ⅰ度。

  Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波窄(Ⅱa)。.

  无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞(Ⅱb)

  无症状的Ⅲ度。

  Ⅱb Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。

  神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。

  Ⅲ 无症状的Ⅰ度。

  无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。

  慢性双束支阻滞和三束支阻滞:

  分类 适应症

  Ⅰ 间歇性Ⅲ度AVB。

  Ⅱ度Ⅱ型AVB。

  交替出现的束支阻滞。

  Ⅱa 当其他可能因素(特别是VT)被排除后不

  能证明归因于AVB的晕厥。

  无症状病人,偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显(≥100ms)。

  偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。

  Ⅱb 神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞,无论有无症状。

  (四):心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗:

  类别 适应症

  Ⅰ 持续的Ⅱ度 AVB ,阻滞水平在His内或后,伴 双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。

  短阵的高度(Ⅱ度或Ⅲ度)房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞。

  持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB

  Ⅱb 持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。

  内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

  静脉用药适应症禁忌症用法观察副作用

  心律平房速、房扑、房颤、室上速、

  室扑、阵发性室上速。

  Ⅱ~Ⅲ AVB、

  严重的窦缓、

  心源性休克、

  妊娠、哺乳妇女禁用。

  心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。心律平 70mg

  缓慢静推5-10min

  15min 可重复共3-次

  有效后:

  5%葡萄糖 300ml

  心律平 140mg-280mg

  1ml/ml静点(<350mg/24h) 数分钟起效

  数分钟达峰

  监测血压、心电图、心功能室内传导障碍、

  负性肌力作用、

  胺碘酮同上及利多卡因无效的室速 1:甲功异常

  2:Ⅱ~Ⅲ AVB、

  严重的窦缓、

  心源性休克、

  妊娠、哺乳妇女。生理盐水10ml

  胺碘酮150mg

  缓慢静推5-10min

  15分钟后重复共3次

  有效后:胺碘酮 0.2 3/日同时

  1:0.9%氯化钠50ml

  胺碘酮300

  10ml/泵入5h(1mg/min)

  2: 0.9%氯化钠50ml

  胺碘酮300mg

  10ml/h泵入1h后改为

  5ml/h(0.5mg/min)

  24h总量<2g.。 5分钟起效

  1-2 h 达峰

  监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。

  <50次/min 应减量或停药

  ATP 发性阵室上速 ATP10mg (原液) 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推

  2min内无效后ATP20mg 2s内快速静推生理盐水10 ml快速静推即刻起效

  10~20秒作用消失颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。

  异搏定阵发性室上速心衰慎用。 5%葡萄糖10ml

  异搏定5mg-10mg

  缓慢静推5-10min

  15分钟后可重复5mg 1分钟起效

  10分钟达峰降低心肌收缩力。

  利多卡因室速 5%葡萄糖10ml

  利多卡因50~100mg

  静推5min

  5分钟后可重复3次(<300mg/1h)

  有效后:5%葡萄糖500ml

  利多卡因500mg-1000mg

  1ml/分钟静点(1-4mg/min)20秒起效

  维持时间20分钟语言不清

  意识改变

  肌肉抽动

  眩晕及心动过缓。

  西地兰 5%葡萄糖10 ml

  西地兰0.4mg

  缓慢静推5min

  西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效

  1-2 h达峰

  阿托品 0.5-1mg快速静推可反复

  总量<2.5mg

  异丙肾上腺素

  5%GS(0.9%NaCL)500ml

  异丙肾上腺素1mg

  1ug/min(10滴/min)开始静点