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心绞痛的诊断和鉴别诊断

深圳五洲医院 2019-01-29 10:56:18 咨询 预约

心绞痛的诊断和鉴别诊断

  一、心绞痛的临床表现

  心绞痛由心肌缺血引起,是血液(血氧)供应不足以维持心肌代谢需要的结果,各种减少心肌血液(血氧)供应(如血管腔内血栓形成、血管痉挛)和增加氧消耗(如运动、心率增快)的因素,都可以诱发心绞痛。

  有的时候或者有的病人,心肌缺血并不导致胸痛,如某些老年病人或者糖尿病患者;甚至有的病人不知道或者回忆不起自己什么时候患过心肌梗死,仅在以后的心电图检查才发现。

  (一)部位

  心绞痛一般表现为胸痛,最常出现的部位在胸骨后或者心前区,也可发生在横膈至下颌之间的任何部位。疼痛的范围如手拳大小。最常见的放射的部位是左上臂内侧。疼痛也可放射至颈、肩胛区、下颌或者咽部。

  (二)促发因素

  心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发,一般发生在活动的当时或者停止活动后即刻。另外,饱食、大便、冷空气也可促发胸痛。有的病人清晨起床或者轻微活动即出现胸痛,而白天同样的活动量不会引起胸痛。还有的病人卧位出现心绞痛。在冠状动脉病变严重的病人,还可在休息时发生心绞痛,但这类病人仍有典型的活动后胸痛。

  (三)性质

  疼痛的性质常为压榨样,病人常诉压迫感、挤压感或者胸发闷。疼痛不呈针刺或者撕裂样,也不呈跳痛,与呼吸无关。

  (四)持续时间

  典型心绞痛发作常常在3-5分钟内,很少超过10分钟。发作停止后疼痛完全缓解。

  (五)缓解方式

  休息后即可使心绞痛缓解。发作时病人往往停止原来的活动,直至发作停止。舌下含服硝酸甘油后,疼痛常在1-2分钟内缓解,一般不超过10分钟。

  在原本稳定发作的病人,如发作的促发因素逐渐不明显或者诱发发作的运动量越来越小,运动耐量下降,发作频率增加,严重程度增加,发作时间延长,硝酸甘油不容易缓解或者出现自发发作,往往预示着病变不稳定或者严重,为不稳定性心绞痛,应迅速就诊,并收入CCU观察治疗,进一步行冠状动脉造影,在此基础上进行球囊扩张(PTCA)或者冠状动脉搭桥。

  心肌梗死的胸痛性质基本和心绞痛相似,但疼痛的程度更重,病人常常难以忍受,持续时间更长,硝酸甘油不缓解,常伴冷汗、呕吐等。

  二、心绞痛的鉴别诊断

  (一)情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛

  又可称为心脏神经官能症,多见于中青年女性或者更年期妇女。实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病。病人常有胸部不适感,表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛,常常位于左侧乳房附近,有的如针尖大小,持续时间短暂;也可表现为持续的闷痛,持续数小时,甚至数日,和活动无关或关系不明确,有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”,但多在10分钟以后,而且缓解不完全。

  病人除胸部不适外,常主诉无力、头晕、睡眠不好、肌肉跳动、呼吸困难等,也可有其他的躯体不适。有些病人可以找到诱因,既有家庭的,也可能有社会或者单位的原因。

  有的病人因此导致不敢活动,甚至不能上班,而病人的年龄和体征不支持患了严重的冠心病。

  查体多正常,或者和心脏无关,多发现病人情绪不稳定、易激动,过度敏感,或者表现富于戏剧性。

  这类病人可有ST段移位,或者T波变化。应行心电图运动负荷试验,甚至超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯定者作冠状动脉造影。

  二)其他疾病引起的心绞痛

  1.肥厚梗阻性心肌病

  由于左室流出道梗阻,肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难,多与活动有关,胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音,心脏彩超可以鉴别。

  2.瓣膜病

  主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛,应行超声心动图检查。如怀疑同时有冠状动脉疾病,应行冠状动脉造影检查。

  3.其他疾病累及冠状动脉

  如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎,冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉,冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。

  4.X综合症

  X综合征多见于女性,为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起,与冠状动脉内皮功能失调有关,运动试验可以阳性,但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛,预后相对好。

  应注意病人的年龄和性别因素,社会心理因素,和是否存在易患冠心病的危险因素。

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