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心绞痛

深圳五洲中医院 2013-03-07 09:42:43 咨询 预约
  
 
  
        心绞痛是因心肌缺血缺氧而引起的发作性心前区憋闷疼痛,常因体力劳动、情绪波动、受凉或饱餐等因素诱发。

  1.心绞痛特点

  (1)典型心绞痛发作的特点

  ①发作时间:可在24小时任何时间发作,但以清晨至上午居多,变异性心绞痛多在夜间定时发作。多有诱发因素,如情绪激动、体力活动、饱餐或受凉等。如在体力活动后休息时而不是在体力活动当时发作,则不支持心绞痛诊断。

  ②疼痛性质:为一种压迫感、紧缩感或憋闷感,有时呈窒息感并有濒死的恐惧感。疼痛发作时迫使患者立即停止活动而静下休息,休息或舌下含服硝酸甘油在1—2min内缓解。针刺几下样的疼痛不是心绞痛表现,那种做叹息呼吸才感舒畅者也不是心绞痛表现。

  ③疼痛部位:典型的心绞痛位于胸骨后,也可在心前区,可放散到颈项部、左肩部、左臂内侧、左小指及无名指,甚至上腹部,易误诊为颈椎病、牙痛及胃痛等。疼痛范围多为一片,病人常用手掌表示范围,那种用手指指出一点或一线的多不是心绞痛。

  ④持续时间:多在几分钟至十几分钟。那种几秒钟或长达几小时的疼痛多不是心绞痛。但应注意的是,有的病人反复发作一缓解一发作,如持续在30分钟以上,且症状类似者,应注意是否为不稳定性心绞痛或发生了急性心肌梗塞。

  ⑤心电图改变:心绞痛发作时,心电图以R波为主的导联上往往出现ST段水平型压低>0.05mⅴ,或水平型ST段延长>0.2秒,T波低平或倒置。部分病人发作间歇的静息心电图往往正常,故检查必须及时,必要时作心电图运动试验检查。

  (2)老年心绞痛的不典型表现

  老年冠心病患者有上述典型心绞痛者甚少,大多数表现不典型,可**胸部隐痛、胸闷、憋气,又因老年人体力活动很少,受风寒亦少,故发作时常无这方面诱因。此外,老年心绞痛患者常伴有多器官疾病,心绞痛也容易被其他疾病掩盖而不易被发现。

  2.心绞痛类型 

  心绞痛的临床类型尚无一个全部 统一的分型标准,目前有WHO分型及习惯型分型两种,可归纳为以下两类几种分型。

    (1)稳定性心绞痛 

   即稳定型劳力性心绞痛,病程稳定在一个月以上。这是一种需氧型心绞痛,常因氧需要量增加的因素,如情绪激动、体力活动所诱发。造成心肌供氧不平衡的原因,主要是冠状动脉粥样硬化斑块造成的狭窄,致使冠状动脉血流量不能按需要量相应地增加。

  (2)不稳定性心绞痛

  此型包括:①初发劳力型心绞痛,是指既往从未发生过心绞痛,新近一个月内由心肌缺血而发生心绞痛;②恶化劳力型心绞痛,是指在原有稳定劳力型心绞痛基础上,新近发作逐渐频繁且加重,持续时间延长,稍加活动即发作,且服用硝酸甘油也不易绶解;③自发性心绞痛,这是一种休息时的心绞痛,发生于静息状态,心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显关系,其发生机理主要是因为冠状动脉痉挛。某些自发性心绞痛患者发作心绞痛时出现暂时性的ST段抬高,常称为变异性心绞痛。

  3.心绞痛的治疗

  (1)心绞痛发作时的处理

  ①叮嘱病人立即坐下或平卧休息。

  ②舌下含服硝酸甘油片0.3-0.6mg,注意发作缓解前不要咽下。

  ③及时给予吸氧。

  ④尽快作心电图检查,明确情况。

  (2)不稳定性心绞痛的处理

  ①立即停止工作,住院治疗。据统计有14%—18%的不稳定性心绞痛发生急性心肌梗塞,而且随时有猝死的可能。 

   ②作心电图检查了解有无ST-T及异常Q波改变,并作血清心肌酶检查,以除外心肌梗塞。

  ③给消心痛10mg每日三次,有高血压者加用心痛定;有心率快者加用硫氮草酮;心绞痛发作明显与劳累性因素有关系者加用氨酰心安;并同时给小剂量阿斯匹林。

  ④经上述处理心绞痛发作仍频繁者:给硝酸甘油5mg加10%G·S250ml中静脉滴注,每日二次,注意观察血压及症状。

  ⑤经上述处理72小时心绞痛仍未能控制者:如年龄在75岁以下,身体条件允许者,可考虑做冠状动脉造影(此种情况多数可发现冠状动脉明显狭窄,少数有冠脉痉挛),然后根据情况考虑行冠状动脉扩张、支架或搭桥手术。

  ⑥注意急性心肌梗塞的先兆表现:据统计临床上有31%-8l%的急性心肌梗塞患者发病前1—4周有如下先兆:

  a.心绞痛发作的程度加重,频度增加,时间延长,硝酸甘油难以缓解。

  b.心绞痛发作时伴有恶心呕吐、大汗,有濒死窒息感。

  c.心绞痛发作者出现心功能不全或原有心功能不全加重。

  d.心电图示ST段一过性抬高或明显下降,T波深倒或高耸,或出现心律失常。

  (3)稳定性心绞痛的处理

  ①常有心绞痛发作时:除注意避免体力活动、情绪激动、受凉外,应服用消心痛5-10mg每日三次,必要时可每次增加到15—20mg;亦可用长效心痛治或礼顿片每次1片每日2次;亦可用经皮吸收的硝酸甘油膏,每12-24小时换贴一剂;心率偏快者加用硫氮草酮15-30mg每日三次;心率偏慢且血压偏高者加用心痛定5—10mg每日三次。

  ②病情平稳心绞痛很少发作时:为使消心痛类药物疗效更令人满意(避免产生耐药性),可暂时停数日或数周后根据病情再决定是否应用。

  ③消心痛类药物疗效不佳时:尤其是心率快或有早搏或劳累常诱发心绞痛者,加用或改用氨酰心安12.5—25mg每日二次,会取得满意效果,服用p受体阻滞剂期间要注意血压、心率及心功能情况。长期服用p受体阻滞剂者,停服前应逐渐减量,以免发生停药综合征。

  ④估计可能会引起心绞痛发作的情况下,如紧张、劳累、情绪变化等,可预先含服消心痛5mg,以临时预防发作。

  (4)无症状性心肌缺血的发现及处理

  无症状性心肌缺血在冠心病中十分常见,尤其是在老年患者中更为常见,此类患者系因“心绞痛报警系统缺陷”。表现在心电图特别是动态心电图中有发作性一过性心肌缺血的5T—T改变,但临床上无心绞痛发作,致使医生及病人皆易忽视。这种频繁发作的无症状性心肌缺血可发生猝死及急性心肌梗塞,从而增加了冠心病的死亡率。

  无症状性心肌缺血广泛存在于:

  ①全部 无症状的患者(隐匿型)。

  ②存在于稳定性或不稳定性心绞痛患者。

  ③陈旧性心肌梗塞而无症状的患者。

  无症状性心肌缺血的处理同心绞痛患者,并应密切用动态心电图监测心肌缺血发作情况。

  (5)注意诱发和加重心绞痛因素的处理

  冠心病是一种多因素疾病,各种易患因素的存在均有增加心绞痛、急性心肌梗塞及猝死的危险。而多种易发因素同时存在则发生的可能性更大,如高血压、高血脂、吸烟三项都具备,冠心病的发病率可增加9—12倍。对已患冠心病者,则极易加重心绞痛甚至发生急性心肌梗塞或猝死,因此,必须注意同时治疗那些冠心病的易患和加重因素。

  ①对并存高血压者:应积极治疗控制血压于正常范围,这样不但可减少心绞痛发作,还可使急性心肌梗塞、脑卒中下降75%。遗憾的是目前我国高血压病人的血压控制率在城市仅4%,农村2%。这就提示我们要多做工作,尽量使每一个高血压病人都能认真服药,将血压控制在正常或接近正常水平。

  ②对并存高血脂者:应积极防治。有人说,人的寿命取决于他的动脉,而促成动脉粥样硬化的主要因素之一是高血脂症。降低高血脂,减轻动脉粥样硬化,不仅可改良冠状动脉供血,减轻心绞痛,对预防急性心肌梗塞、脑卒中也十分重要。

  ③对并存糖尿病者:应积极控制病情,糖尿病可使血脂代谢障碍,动脉粥样硬化发生率增高,糖尿病者比无糖尿病者冠心病的发病率高3—5倍。可见积极控制糖尿病对防治心绞痛是有益的。

  ④对吸烟者:嘱其戒烟。吸烟是促发冠心病发生发展的重要因素,有资料统计表明,吸烟者有1/5早死,其中半数死于冠心病。

  ⑤对肥胖者:宜节制饮食。动脉粥样硬化、冠心病的发病与饮食有很大关系,膳食中热量过高及胆固醇含量过高与动脉粥样硬化、冠心病的发生与发展呈正相关。因此,超体重特别是肥胖者宜节制饮食,控制脂肪摄人量。

  ⑥对高粘血症者:临床上可将高粘血症分为三种类型。

      a.血小板与红细胞聚集增高型:常见于冠心病心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞等。

      b.红细胞数量或压积增高型:常见于肺原性心脏病、法鲁氏四联症、高原缺氧性心脏病,亦可见于冠心病、脑梗塞等。

      c.血浆、血清粘度增高型:常见于高血脂症、高血压病、脑梗塞、多发性骨髓瘤、球蛋白增多症及巨球蛋白血症等。  Lowe等对有明显心绞痛患者经冠状动脉造影,证实至少有2支或3支冠脉分支发生管腔狭窄50%以上者,证实他们的血粘度均明显高于无心绞痛者。心绞痛及心肌梗塞时血粘稠度的增高主要与血小板聚集及/或红细胞聚集性增高有关,而血粘稠度增高又是血栓形成的前奏。所以对心绞痛病人必须认真地处理高粘血症问题。其治疗原则:对血小板聚集性增高者给肠溶阿斯匹林50mg每日二次,潘生丁50mg每日三次;对红细胞数量或压积增高者,给低分子右旋糖酐500ml每日1次静脉滴注,7-10天为一疗程;对血脂高者给予降脂药物并控制脂肪摄人。

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